АКТГ-синдром: трудности диагностики

Синдром эктопической продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) является одним из вариантов эндогенного гиперкортизолизма, представляющего собой тяжелое заболевание, обусловленное наличием опухоли эндокринной системы или внеэндокринной локализации (апудомы), секретирующей кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), АКТГ или АКТГ-подобные вещества. Множество вариантов локализации опухоли АПУД-системы позволяет считать АКТГ-эктопический синдром одним из наиболее сложных в диагностике вариантов гиперкортизолизма. Несмотря на современные диагностические возможности, обнаружение локализации эктопированных АКТГ-секретирующих опухолей до сих пор остается крайне сложной задачей. Для визуализации опухоли используются КТ-сканирование и позитронно-эмиссионая томография с 18F-фтордезоксиглюкозы (18-ФДГ ПЭТ/КТ). «Золотым стандартом» в диагностике АКТГ-зависимого гиперкортизолизма, чувствительность которого близка к 99%, является селективный забор крови из нижних каменистых синусов с определением отношения концентрации АКТГ к его уровню в периферической крови.

Клинический случай. Мужчина в возрасте 35 лет, поступил в отделение эндокринологии ГУ «РНПЦ РМиЭЧ» с клиническим проявлениями гиперкортизолизма. На доклиническом этапе диагностики был заподозрен АКТГ-зависимый вариант гиперкортизолизма, выполнено КТ органов грудной клетки и брюшной полости. Проведенные исследования позволили подтвердить АКТГ-зависимый гиперкортизолизм, была выявлена микроаденома гипофиза. Состояние пациента осложнялось наличием пневмонии, не позволявшей исключить опухоль в легком. Для коррекции проявлений гиперкортизолизма пациенту была назначена терапия кетоконазолом. После излечения пневмонии и исключении опухоли легкого была выполнена эндоскопическая трансназальная аденомэктомия, результат патогистологического исследования: аденома гипофиза. При обследовании в послеоперационном периоде выявлен сохраняющийся высокий уровень секреции АКТГ и кортизола, гипокалиемия, гипергликемия, потребовавшие возобновить прием кетоконазола. По результатам ПЭТ КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой было выявлено метаболически активное образование в хвосте поджелудочной железы. От оперативного лечения пациент воздержался.

Данный клинический случай является ярким подтверждением сложности диагностического поиска эктопированного очага гиперпродукции АКТГ. Наличие тяжелых осложнений, а также отсутствие возможности подтвердить или исключить наличие эктопического очага в легких до излечения пневмонии стало причиной проведения неэффективного удаления гормональнонеактивной инциденталомы гипофиза и отсрочило постановку окончательного диагноза и проведения радикального лечения.

Диагностика эктопированного АКТГ-синдрома остается очень сложной задачей несмотря на прогресс визуализирующих методов. Диагностический процесс требует применения всего арсенала знаний и усилий для построения диагностического поиска.

1. Management of endocrine disease: Cushing’s syndrome due to ectopic ACTH secretion: an expert operational opinion / J. Young [et al.] // European Journal of Endocrinology. – 2020. – Vol. 182(4). – P. 29-58. doi: 10.1530/EJE-19-0877. PMID: 31999619.

2. АКТГ-эктопированный синдром у пациентки с локализацией первичного очага в поджелудочной железе / Т.В. Моругова [и др.] // Проблемы эндокринологии. – 2015. – № 2. – C. 28-31. doi: 10.14341/probl201561228-31

3. Cushing syndrome due to ectopic ACTH secreting pheochromocytoma/ M. NaeemDurrani, U. Popal // BMJ Case Rep. – 2022. – Vol. 15(5). doi: 10.1136/ bcr-2021-248607.

4. АКТГ-продуцирующие нейроэндокринные опухоли / С.Б. Пинский, В.А. Белобородов // Сибирский медицинский журнал. – 2016. – №3. – С. 8-16.

5. The Clinical Features and Molecular Mechanisms of ACTH-secreting Pancreatic Neuroendocrine Tumours / Cui Zhang [et al.] // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2020. – Vol. 105(11). – P. 3449-3458. doi:10.1210/clinem/dgaa507

6. Клиническая и морфофункциональная характеристика опухолей, продуцирующих адренокортикотропный гормон / А. М. Лапшина [и др.] // Проблемы эндокринологии.– 2008. – № 54(4). – C. 49-54.

7. Unusual ectopic ACTH syndrome in a patient with orbital neuroendocrine tumour, resulted false-positive outcome of BIPSSa case report / H. Tan [et al.] // BMCEndocrDisord. – 2020. – Vol. 20(1). doi: 10.1186/ s12902-020-00590-9.

8. A rare case of ectopic ACTH syndrome originating from malignant renal paraganglioma / E. Tutal [et al.] // Arch EndocrinolMetab. – 2017. – Vol. 61(3). – P. 291-295. doi: 10.1590/2359-3997000000240.

9. The Ectopic Adrenocorticotropin Syndrome: clinical features, diagnosis, management and long-term follow-up / A. M. Isidori [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2006. – Vol. 91. – P. 371-377

10. Об утверждении клинических протоколов [Электронный ресурс]: постановление министерства здравоохранения Респ. Беларусь, 21 июня 2021 г., № 85//Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь. – Режим доступа:https://minzdrav.gov.by/upload/dadvfiles/ CProtokol. – Дата доступа: 22.12.2022.

11. Диагностика и лечение АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого эндогенного гиперкортизолизма / С. В. Тишковский [и др.] // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2018. – № 16(4). – С.486-492.

12. ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in Neuroendocrine Tumours / A. Sundin [et al.] // Radiological, Nuclear Medicine and Hybrid Imaging. – 2017. – Vol. 105(3). – P. 212-244. doi: 10.1159/000471879).

13. Case Report: A Challenging Localization of a Pulmonary Ectopic ACTH-Secreting Tumour in a Patient With Severe Cushing’s syndrome / AL.Serban [et al.] // Front Endocrinol (Lausanne). – 2021. – Vol. 12. doi: 10.3389/fendo.2021.687539. .

14. Functional Imaging of Neuroendocrine Tumours: A Head-to-Head Comparison of Somatostatin Receptor Scintigraphy, 123I-MIBG Scintigraphy, and 18F-FDG PET / T. Binderup [et al.] // J Nucl Med. – 2010. – Vol. 51(5). – P. 704-712.doi: 10.2967/ jnumed.109.069765